Questionnaire post-bilan nutritionnelVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.NomPrénomDate de naissanceE-mail *Numéro de téléphonePoids actuel (kg)Taille (cm)ProfessionAvez-vous déjà fait des régimes?ouinonQuelle est votre situation famillaile?CélibataireEn coupleMariéDivorcéVeuf / veuveAvez-vous des enfants?OuiNonSi oui, combien?Avez-vous des antécédents médicaux?Surpoids / obésitéDiabèteMaladie de CrohnMaladie coeliaquerhumatisme inflammatoirepsoriasistroubles renauxallégries / intolérencescancersAvez-vous certains troubles actuels?allergiesintolérance au lactoseeczémaurticaireasthmeinfections digéstivestroubles de la digestionfatiguetroubles de l'humeurinfection à répétitiontroubles cutanésdouleurs articulairesmigrainesintolérances alimentairesdiabètehypertension artériellehyper cholosterolémiehyper triglycéridémiecarencestroubles du sommeiltroubles du transitPratiquez-vous une activité physique?OuiNonPrenez-vous un petit déjeuner?OuiNonGrignottez-vous?ouiNonCombien d'eau buvez-vous par jour en moyenne?Que consommez vous au petit déjeuner (indiquer les quantités)Que consommez-vous au déjeuner (entrée, plat, dessert, pain, boisson)Que consommez-vous au dîner?Mangez-vous de la viande à chaque repas?ouinonQuels sont vos objectifs?Perdre du poids rapidementperdre du poids durablementmanger plus sainementprévenir une pathologiegérer des pulsions alimentairesse sentir bien dans son corpsprendre du poidsEtes-vous prêt à changer vos habitudes alimentaires?OuiNonCombien de séances de marche ou de sport êtes vous prêt à planifier dans la semaine?Envoyer
